KT&G 상상마당 대치아트홀 [제5회 퍼포먼스 챌린지] 지원 신청서
신청인	단체명/성명			대표자 성명
	E-mail			전화번호
	단체(개인) 연혁 및 활동	■ 주요 작품 활동, 수상 내역 등
신청내용	프로그램명
	희망 시기 (24.06.10~07.14 중, 준비기간 포함 1주일)	1지망
		2지망
※ 구비서류 : ① 프로그램 계획서 ② 개인정보 수집 이용 동의서 각 1부. 년 월 일 위 신청인 (인) KT&G 상상마당 대치아트홀 귀하
■ 유의사항 신청인은 본 신청서상에 허위기재 및 타인의 저작권이나 프라이버시 등 법률상 보호되는 제반권리를 침해되지 않음을 보증하여야 하며, 만약 타인의 권리를 침해하여 당사 또는 제3자에게 손해를 끼친 경우 그 모든 손해를 배상하여야 함을 참고하시기 바랍니다.

프로그램 계획서
프로그램 형태 (해당 사항 ☑표기)	☐ 독회, 쇼케이스 : 창작극 제작을 목표로 하는 사전 작업(유료 공연 시 티켓가 1만원 이하)
	☐ 비영리 공연 : 유료 티켓가 1만원 이하의 창작극
	☐ 학생 공연 : 전공 대학(원)생 단체가 제작하는 창작극 (예>워크숍, 발표회 / 유료 공연 시 티켓가 1만원 이하)
	☐ 기타 : 그 외 형태의 경우 직접 기입 ( )
프로그램 세부 일정	■ 프로그램 준비(셋업) 일정 : ■ 프로그램 실행(공연) 일정 : *KT&G 상상마당 대치아트홀 운영 시간 10시-22시 *1지망 시기에 맞추어 작성
프로그램 소개
프로그램 관련 사항 (해당되는 경우 기입)	■ 러닝 타임 : ■ 관람 등급 : ■ 티켓 가격 : ■ 주최 및 주관 : ■ 프로그램 실행 인원(무대에서 퍼포먼스 하는 인원) :
프로그램 준비 작업 세부 내용	■ 스탭 구성 ■ 작업 사항

KT&G 상상마당 개인정보 수집·이용 동의서

(지원 신청용)

KT&G 상상마당 운영사 컴퍼니에스에스(주)는 개인정보보호법 제15조 및 제22조 등 관련 법령에 의거하여 정보주체로부터 개인정보를 수집∙이용함에 있어 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 정보주체가 되는 신청자는 아래의 내용을 숙지 후에 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용목적

KT&G 상상마당 ‘퍼포먼스 챌린지’ 공모 지원 신청과 관련하여 필요한 개인정보를 수집ㆍ이용하고자

하며, 공모 지원 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

2. 개인정보의 수집 항목

- 필수정보 : 업체(신청자)명, 전화번호, 이메일, 지원 내역

- 선택정보 : 성명(대표자)

3. 개인정보의 보유ㆍ이용기간

서비스 종료일로부터 1년간 보관

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

지원 신청자는 위와 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

단, 본 개인정보 수집에 대하여 거부를 하시는 경우, 지원 신청이 불가할 수도 있습니다.

▣ 위와 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

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동의함	□

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년     월     일

지원 신청자 :             (서명 또는 인)